寵物窩窩描述：：人生無常，產科很忙。不過產科再忙，80%的時間和精力也不過主要就是忙著5件P事：Pretermbirth(早產)，Preeclampsia(子癇前期)，Postpartumhemorrhage(產后出血)，Prenataldiagnosisandtherapy(產前診斷和宮內治療)，Problemsassociatedwithbirth(分娩期并發癥)。 今天和大家聊聊其中的一件P事，這就是早產，特別是早產兒方面令人糾結的事情：Tobeornottobe搶救還是放棄搶救? 早產的后果真的有那么可怕嗎? 你去網上查閱早產兒相關的資料時會發現，中國的早產率大約為8%左右，除了死亡率比較高以外，還有很多和早產兒相關的嚴重并發癥和后遺癥，例如腦癱，發育遲緩，聽力障礙，視力障礙等。 其實，早產并沒有那么可怕，這些嚴重的并發癥或后遺癥主要是和孕周相關，孕周越早出生體重越小，并發癥和后遺癥的發生率越高。 真正導致最大危害的還是占早產比例較小的極低出生體重兒(VLBWI,出生<1500g)，特別是超低出生體重兒(ELBWI，出生體重<1000g)。 以美國為例,1997年美國統計<2500g早產兒的發生率為7.5%，其中<1500g的早產兒只占1.4%，但其死亡率占新生兒死亡率的50%，占殘疾兒的50%。 澳大利亞統計低出生體重兒、極低出生體重兒、超低出生體重兒的發生率分別為5.0%、1.1%和0.5%，分別占圍產兒死亡率的56%、45%和35%。 隨著醫療技術的不斷改善,VLBWI和ELBWI的存活率還會繼續提高，但是隨之而來的是天價的醫療費用和早產兒的嚴重后遺癥。所以，究竟哪些早產兒需要搶救，哪些早產兒不得不放棄搶救而只進行安慰性護理，一直都有爭論。這里既有醫療水平的問題，也有經濟條件的問題，現在考慮越來越多的還有倫理原則。 搶救或放棄極低和超低出生體重早產兒的依據是什么? 早產兒是否能夠存活，以及存活后是否會發生后遺癥，主要取決于出生時的孕周和出生時的體重。即使是孕周和出生體重相同，在不同的國家和地區，早產兒的存活率和后遺癥的發生率還是有很大的差異。 在妊娠22周時，不管出生體重多大，歐洲嬰兒的預計存活率為2%~3%。在妊娠24周以后，在孕周相同的情況下，出生體重不一樣嬰兒的存活率會有很大的差異。例如在24周時，出生體重為250~499g時，存活率為9%(7%~13%)，而在出生體重為1000~1249g時，存活率為21%(16%~28%)。在妊娠28周時，出生體重為500~749g(低于第10百份位數)的嬰兒存活率為63%(56%~70%)，出生體重為1250~1499g的嬰兒存活率為90%(87%~92%)。在妊娠32周時，出生體重為750~999g嬰兒的存活率為80%(70%~88%)，出生體重為1500~2499g的嬰兒存活率為98%(97%~99%)。 不過請注意，以上所提到的數據是來自于歐洲的資料，不能簡單地在中國引用。中國國內關于不同孕周和低出生體重早產兒存活率的研究大多數是小樣本，單中心的報道，不同地區和機構所報道的存活率和傷殘率會有明顯的差異，除了醫療水平的差異以外，還有一個重要的社會因素就是醫務人員和患兒的家長對早產兒搶救所持的態度。對于孕周比較早，出生體重比較低的早產兒，許多醫務人員和患兒家長會采取比較消極的態度，往往會導致放棄搶救，由患兒家長決定自動出院。自動出院早產兒的結局大多數是不可避免的死亡，這些死亡有時會被統計在醫療機構的早產兒結局的資料中，但是多數不會被統計在內。這會嚴重影響統計數據的可靠性，也就導致我們的數據無法進行有效真實的比較，更無法和國外的數據進行對比。 面對搶救或放棄搶救的難題時，醫患雙方應該怎么辦? 對于早產低出生體重兒，特別是VLBWI和ELBWI的處理，不同的國家和地區會有不同的方案。有研究者對15篇不同國家和組織的關于ELBWI處理方面的指南進行了比較和分析，這些指南來自加拿大、美國、德國、新加坡、法國、英國、瑞士、荷蘭、澳大利亞、西班牙以及一些國際性的學術組織，其結論可以供大家參考。 對于孕周太小的早產兒，所有指南的看法比較一致：孕周≤22周時，新生兒無存活希望，不處理。妊娠22~22+6周被認為是人類存活的邊界，不推薦積極處理，除非是安慰性護理。 對于妊娠25~25+6周，所有指南的看法也比較一致：分娩前使用糖皮質激素促進胎肺成熟，必要時行剖宮產分娩胎兒，對所有新生兒進行積極搶救，除非是有致命的畸形。 從這些指南來看，23~24周是所謂的“灰色區域”，處理建議是根據“個體情況”和“父母的愿望”決定是否進行積極搶救。在一些國家，“灰色區域”會延伸至25~25+6周。 中國的現實情況是：在一般三級醫院，只有孕周達到30~32周，出生體重達到1000~1500g時，新生兒的存活才能比較有保證。“灰色區域”一般在28~30周之間，低于28周時多數醫務人員和患兒父母基本上會選擇放棄搶救。在中國廣大欠發達地區,“灰色區域”會延伸至30~32周，即使孕周達到30~32周、出生體重達到1000~1500g，也不一定都會選擇積極搶救。 對于處于“灰色區域”的早產兒，究竟是積極搶救還是放棄治療，需要患兒父母在充分知情的基礎上，根據實際情況進行理性的選擇。但是，這需要有一個前提，就是醫務人員能夠提供自己醫療機構的相應出生孕周和出生體重早產兒的存活率、傷殘率以及可能的醫療費用。但是大多數的醫療機構往往無法準確地提供以上的數據，雖然可以參考國內文獻上所介紹的數據，但是這些小樣本、單中心的數據一來不一定準確，二來不一定適合本醫療機構。 所以，現在可以非常容易地回答本文題目中所提出的問題：早產，多早是太早?沒有標準答案!上海的答案不適用于廣西，三級醫院的答案不適用于一、二級醫院。 所以，比較理性的做法是每家醫療機構都要制訂自己的處理原則。首先是查找國內外文獻并將這些資料與自己機構的不同孕周早產兒存活率和傷殘率的資料進行對比，讓相關科室的醫務人員甚至患者參與討論，根據當地的實際醫療狀況制訂自己的指南，在實踐中使用指南并根據醫務人員和早產兒家長的反饋對指南進行修訂和完善。 PS：為了讓大家有個初步印象，把一婦嬰近兩年早產兒存活率的情況分享如下： 25周：46.15%， 26周：62.5%， 27周：78.57%， 28周：88.24%， 29周：88.10%， 30周：100.00%， 31周：97.30%， 32周：96.03%， 33周：100.00%。 本數據會因為統計的年份或月份的不同而改變，特別是28周之前的數據。由于在25周之前患兒家長選擇放棄搶救的比例比較高，所以患兒的數量比較少，存活率的數據也會有比較大的波動。由于不同機構的成功率會有較大的差異，因此不能簡單地看我們的數據。 發表評論